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Ist die kommunale Trägerschaft von Kliniken zukunftsfähig?

Matthias Mohrmann , Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Nicht alle Kliniken in kommunaler Trägerschaft werden als stationäre Versorger überleben. Sie können jedoch beispielsweise als ambulant orientierte Gesundheitszentren eine Perspektive haben. Zudem können regionale und überregionale Kliniknetzwerke den kommunalen Gedanken weiterentwickeln – und gerade auch dort tätig werden, wo rein marktwirtschaftliche Grundsätze nicht ausreichend greifen.

Von Matthias Mohrmann

Was haben kommunale Krankenhäuser und Krankenkassen gemein? Eines gewiss: Ein Image, das – vorsichtig formuliert –entwicklungsfähig ist. Dieses Bild hat sich über Jahre, vielleicht Jahrzehnte herausgebildet. Es ist subjektiv und daher nicht unbedingt richtig, jedenfalls nicht in seiner kompletten Ausprägung. Es wird dem betrachteten Objekt nicht gerecht, schon gar nicht den aktuell handeln-den Akteuren. Häufig resultieren die (Vor-)Urteile aus einer lange zurückliegenden Zeit. Das Problem dabei: Ist man erst einmal in eine Schublade einsortiert, kommt man schwer wieder heraus, ganz gleich, was man tut. Vorurteile wandeln sich nur langsam. Und selbst bei positiver Unternehmensentwicklung genügt oft ein einziges, nicht einmal großes Missgeschick und es heißt: „Beamtenladen, ist ja klar.“

Es ist auch nicht so, dass kommunale Krankenhäuser mit diesem oft vergangenheitsbasierten Image allein sind, viele freigemeinnützige Kliniken kennen Ähnliches. Lange wurde „modern“ fast ausschließlich mit „privat“ konnotiert, berechtigt war diese Pauschalisierung nie.

Allerdings ist nicht alles abzustreiten: Kommunale Krankenhäuser – Ausnahmen gab es immer – wurden in den vergangenen Jahrzehnten nicht zwingend nach Kriterien der Wirtschaftlichkeit geführt, nicht unbedingt auf Effizienz getrimmt. Alleiniges Kriterium kann die Wirtschaftlichkeit für einen Gesundheitsbetrieb aber ohnehin nicht sein, da besteht Einigkeit. Gesundheitsversorgung ist Daseinsvorsorge. Trotzdem: Lange gab es die Selbstkostendeckung, es flossen zusätzliche öffentliche Mittel, die Gefahr der Pleite existierte nur in anderen Welten. Ein kommunales Krankenhaus hatte praktisch Bestandsgarantie, egal was passierte. Jedenfalls solange die kommunalen Kassen gefüllt waren. Das hatte Konsequenzen: Man benötigte kein besonderes Profil, die Konkurrenz war gering oder wurde nicht als solche wahrgenommen, die Beschäftigten hatten sichere Arbeitsplätze. Wer brauchte da Personal- oder Unternehmensentwicklung? Der Bürgermeister bestimmte manchmal fast im Alleingang die Führungskräfte, die wiederum meist schon eine lange Karriere in der öffentlichen Verwaltung absolviert hatten. Die Politik spielte somit immer eine große Rolle. Kooperationen mit anderen Kliniken, gemeinsamer Einkauf, Abstimmung des Leistungsspektrums: nicht erforderlich, es lief auch so. Bis es dann nicht mehr lief. Beratungsunternehmen entdeckten die Kommunen und die Kommunen entdeckten Beratungsunternehmen. Wenn das Geld nicht mehr reichte, wurde eben an private Investoren veräußert. Nicht allein, aber gern genommen wurden die bisher kommunalen Krankenhäuser – selten die ganz großen – neben vielen anderen Eigenbetrieben. Lange Zeit galt die Privatisierung als ideale Problemlösung: statt jährlicher Defizite ein erklecklicher Erlös, der allerdings häufig schnell aufgezehrt war. Und zu spät kam die Erkenntnis, dass es Alternativen gegeben hätte. Das waren eben nicht die Standard-Beratungsleistungen, diese wären aufwendiger gewesen.

Alles lässt sich erklären, und ich bin weit davon entfernt, den damals Handelnden Vorwürfe zu machen. In der damaligen Entscheidungssituation, in Haushaltszwängen wegen schrumpfender Steuereinnahmen, aber auch unter dem Eindruck einer „Privatisierungseuphorie“ ist vieles verständlich. Aber es gab auch „gallische Dörfer“ – und zwar gar nicht so wenige, schon gar nicht nur Dörfer, oftmals eher größere Städte. Es waren Kommunen, die ihre Krankenhäuser erhalten, allerdings unterschiedlich entwickelt haben. Einige haben erheblich in die Kliniken investiert und deren Strukturen professionalisiert, andere haben eher „Besitzstandswahrung“ betrieben. So sind die über 500 kommunalen Kliniken heute keineswegs homogen: Neben maximal-versorgenden Hochleistungskliniken mit überregionalem Anspruch gibt es das schlecht ausgestattete und heute nicht mehr für die stationäre Versorgung bedarfsnotwendige Kleinkrankenhaus.

Wie generell gilt auch für kommunale Krankenhäuser: Die Strukturen sind dringend reformbedürftig. Unabhängig davon bin ich der Auffassung, dass kommunale Anbieter für unser Versorgungssystem eine wichtige Rolle spielen, dass eine komplette Privatisierung die Probleme unseres Gesundheitssystems nicht löst, sondern im Gegenteil viele sogar erst begründet. Unser Gesundheitssystem ist kein Markt im klassischen Sinn. Der „Kunde“, der Patient, erkennt seinen Bedarf nicht sicher, er kann die Qualität der Anbieter nicht wirklich differenzieren. Es gibt nationale Einheitspreise für das Produkt. Der „Kunde“ zahlt nicht selbst, sondern sein Versicherer. Und schließlich trifft der „Verkäufer“, der Leistungserbringer, die Verkaufsentscheidung für den „Kunden“, den Patienten. Das führt zu der Schlussfolgerung: Gesundheit ist keine Ware und der Patient ist kein Kunde, jedenfalls nicht im klassischen Marktverständnis.

Ich bin weit davon entfernt, privaten Anbietern generell zu unterstellen, dass sie dieses System in illegitimer Weise ausnutzen. Schwarze Schafe gibt es unabhängig von der Trägerschaft. Man sollte sich nur bewusst machen, dass unser im Wesentlichen aus Beitragsmitteln solidarisch finanziertes Gesundheitssystem vulnerabel ist. Dass Vergütungssysteme Fehlanreize bieten, dass nicht jede Leistung den gleichen Deckungsbeitrag verspricht. Es gibt zudem Bevölkerungsgruppen oder Regionen, die aus Versorgersicht aufwendiger zu betreuen sind.

KÖNNTE ES NICHT SEIN, DASS ES IN DIESEM KONTEXT ZU EINER RENAISSANCE DES KOMMUNALEN GEDANKENS KOMMT?

„Communis“ steht für gemeinsam oder gemeinschaftlich, letztlich für gesellschaftliche Verantwortung. Und eine solche tragen Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts ebenfalls. Auch für die Kassen sind nicht alle Regionen und Versichertengruppen gleich attraktiv, jedenfalls, wenn man die Refinanzierung durch den Gesundheitsfonds zum Kriterium macht. Natürlich findet jeder Bürger eine Krankenkasse, aber wir können beobachten, dass der „Wettbewerbsdruck“ innerhalb der GKV in bestimmten Regionen groß, in anderen hingegen praktisch nicht vorhanden ist. Gerade in der dringend notwendigen Fortentwicklung problematischer Versorgungsregionen bieten sich Allianzen von Versorgern und Versorger(kranken)kassen an.

Bitte nicht falsch verstehen: Ich möchte keinesfalls kommunale – auch freigemeinnützige – Kliniken auf aufwendiger zu betreuende Regionen, Fachgebiete oder Klientelen begrenzen. Ich meine allerdings, dass für eine bessere Versorgung in eben solchen Regionen, bezüglich dieser Klientelen (auch) andere als private Träger erforderlich sind. Mein Eindruck ist, dass zum Beispiel die stationäre Notfallversorgung ein solches Feld darstellt, und dass sozioökonomisch schlechter gestellte Regionen oder Stadtteile mit höheren Versorgungsbedarfen überdurchschnittlich häufig von kommunalen Kliniken versorgt werden. Wir untersuchen aktuell anhand von AOK-Daten das stationäre Versorgungsgeschehen, um diese und einige andere Hypothesen – mehr sind es erst einmal nicht – zu verifizieren oder zu verwerfen. Auffällig ist jedenfalls, dass sich städtische Großkliniken eher selten in privater Hand befinden. Es existiert zudem ein Spannungsfeld zwischen den Erfordernissen der Daseinsvorsorge und Verpflichtungen teilweise börsennotierter Unternehmen gegenüber ihren Anteilseignern.

Wenn man sich das Thema regionale Versorgung genauer anschaut, stellt man fest: In der aktuellen politischen Diskussion ist in den letzten Monaten eine starke Fokussierung auf regionale Netzwerke festzustellen. Ein perfekt abgestimmtes Zusammenspiel der Akteure vor Ort, der Therapeuten, niedergelassenen Ärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen, wäre sicher eine herausragende Wunschvorstellung der Patienten.

DABEI BEINHALTET UNSER GESUNDHEITSSYSTEM VIEL GUTES: EINEN NIEDRIGSCHWELLIGEN ZUGANG, BEISPIELLOSE WAHLFREIHEIT, EINEN UMFASSENDEN LEISTUNGSANSPRUCH, GROSSE KAPAZITÄTEN UND EINE WEITESTGEHENDGESICHERTE FINANZIERUNG.

Was im internationalen Vergleich defizitär erscheint, ist die Koordination der Versorgung, die Kooperation der Leistungserbringer und – Folge oder Ursache – die Kommunikation, sowohl der Leistungserbringer untereinander als auch gegenüber dem Patienten. Ein Spezifikum ist die in Deutschland trotz aller Bestrebungen der letzten Jahre immer noch sehr ausgeprägte Abschottung der Leistungsbereiche ambulant, stationär und Pflege. Bei Letzterem kommt es regelmäßig sogar zu Kollisionen strikt getrennter Versicherungszweige, sicher nicht zum Vorteil der Patienten.

Diese Diagnose ist nicht neu, sie könnte schon als chronisch durchgehen. Gibt es wirklich keine Heilung? Oder liegt sie in regionalen Netzwerken, möglicherweise sogar in Regionalbudgets? Und welche Rolle können kommunale Kliniken dabei spielen?

Die Komplexität von Regionalbudgets ist nicht zu unterschätzen. Es existiert in Deutschland aktuell kein einziges umfassendes und übertragbares Modell. Anzuerkennen ist zudem, dass gerade komplexe stationäre Behandlung schon lange nicht mehr an der Grenze der Kommune haltmacht. Das ist gut so, erfordern viele Eingriffe doch eine Expertise, die nicht beliebig vermehrbar ist. Qualitätsvorgaben werden weiter zunehmen und eine weitere Konzentration aufwendiger Behandlungen erforderlich machen. Das nützt dem Patienten und verbessert die Behandlungsergebnisse. Regionale Versorgungsmodelle dürfen diese medizinisch sinnvolle Entwicklung nicht konterkarieren. Im Gegenteil: Überregionale Absprachen zwischen Kliniken werden notwendiger als bisher – und das natürlich unabhängig von der Trägerschaft. Es ist natürlich denkbar, überregionale Kooperationen zwischen kommunalen Kliniken zu intensivieren und kommunale Netzwerke zu etablieren. Zudem ist ein höherer Spezialisierungsgrad möglich, wenn nicht alle Kliniken, auch nicht alle Landkreise die gleichen Leistungen anbieten.

Auf der anderen Seite des heutigen Leistungsspektrums finden sich Behandlungen, die in anderen europäischen Ländern schon seit Jahren fast ausschließlich ambulant erfolgen. Die Möglichkeiten der Kliniken, ambulante Behandlungen selbst zu erbringen, sind heute eng begrenzt. Sie hängen zudem oft von Ermächtigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen ab. Es ist zunächst einmal verständlich, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen ihre Mitglieder, die Vertragsärzte, „schützen“, indem sie sich den ambulanten Ambitionen der Kliniken entgegenstellen. Gleichzeitig ist es aber nicht gelungen, die Verlagerungspotenziale von stationär nach ambulant allein mit den heute niedergelassenen Vertragsärzten zu realisieren. Auch ist nicht zu erwarten, dass sich daran in Anbetracht der Altersstruktur niedergelassener Ärzte, der (zu) geringen Absolventenzahl bei Medizinstudierenden und zunehmender Vorbehalte gegen die wirtschaftlichen Risiken einer Niederlassung etwas ändern wird. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis der Gesetzgeber aktiv werden muss und aktiv werden wird, insbesondere unter Berücksichtigung schmalerer Finanzreserven der öffentlich finanzierten Systeme infolge der Corona-Krise.

Krankenhäuser, deren Belegung heute zu einem relevanten Anteil aus ambulant-sensitiven Leistungen besteht, sind sicher gut beraten, sich mit neuen Konzepten zu beschäftigen: Mit Konzepten, die auf der einen Seite die Kooperation mit stationären Maximalversorgern bis hin zum Zusammenschluss umfassen und auf der anderen Seite den eigenen Standort stärker auf die ambulante Leistungserbringung ausrichten. Ergänzen ließe sich das vielleicht um Möglichkeiten einer heute noch nicht existenten kurzstationären Behandlung. Versorgerrollen werden sich dementsprechend verändern.

Das mit unserer Beteiligung geplante Projekt „Kurzzeit-stationäre allgemeinmedizinische Versorgung für eine bedarfsgerechte, wohnortnahe sektorenübergreifende medizinische Versorgung von Patienten in einer deprivilegierten Region (StatAMed)“ setzt genau hier an. Es bietet eine bedarfsgerechte strukturelle Weiterentwicklungsmöglichkeit für einen Teil der kleineren Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung. Wurde die Diskussion bisher häufig in den Extrempositionen „Unbedingter Erhalt des Status quo“ oder „Schließung des gesamten Krankenhauses“ geführt, erweitert das Modell den Optionsraum, auch im Hinblick auf die öffentliche Diskussion.

Das Versorgungsmodell sieht die Etablierung einer kurzstationären allgemeinmedizinischen Versorgung als Kernstück einer sektorenübergreifenden Versorgung vor. Der Paradigmenwechsel besteht dabei in der Transformation eines Teils der kleineren Kliniken in Einrichtungen der „stationären Allgemeinmedizin“ mit dem Ziel, eine qualitativ hochwertige wohnortnahe Grundversorgung zu erbringen. Bisher sind als Projektpartner Kliniken in Hamburg und Rheinland-Pfalz vorgesehen. Weitere Interessierte sind willkommen.

IM UNTERSCHIED ZU VOLLSTÄNDIG AMBULANTEN VERSORGUNGSMODELLEN, WIE ZUM BEISPIEL DEM ANSATZ DER KASSENÄRZTLICHEN BUNDESVEREINIGUNG ZU INTEGRIERTEN GESUNDHEITSZENTREN, SIEHT UNSER KONZEPT DEN ERHALT EINES ERGÄNZENDEN UND FOKUSSIERTEN STATIONÄREN ANGEBOTS VOR.

Es forciert einen allgemeinmedizinisch orientierten Umbau der klinikinternen Strukturen bei gleichzeitiger Einbindung ambulant tätiger fachärztlicher Leistungserbringer als Konziliar- oder Belegärzte. Ergänzt wird das Modell durch telemedizinische Leistungen und die Einbindung regionaler Sozial- und Pflegedienste zur Sicherstellung einer optimalen Nachbetreuung der Patienten durch ambulant tätige Akteure.

Die politischen Überlegungen insbesondere der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen zu regionalen Netzwerken haben unzweifelhaft Relevanz für die Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems. Zumindest dann, wenn man die regionalen Grenzen wie beschrieben nicht zu eng auslegt und wenn es gelingt, zu einer wirklichen Kooperation aller Akteure zu kommen. Politische Leitplanken können hilfreich sein, mit Zwang wird es nicht gelingen. Versorgungsmodelle gelingen dann, wenn alle Akteure mitgenommen werden. Das Beziehungsgeflecht ist so feingliedrig, dass passiver Widerstand Einzelner das gesamte Modell gefährden würde. Ein professionelles Management ist erforderlich, keine Frage. Ich bin nicht der Meinung, dass dieses zwingend von gewinnorientiert arbeitenden Privatunternehmen übernommen werden muss. Entsprechende Überlegungen unterliegen möglicherweise dem schon erwähnten Bias, demzufolge „privat“ historisch positiv konnotiert ist, „öffentlich“ dagegen aufgrund der Erfahrungen vergangener Jahrzehnte selten mit Effizienz und Effektivität verbunden wird. Unser Gesundheitssystem liefert an keiner Stelle einen Beweis dafür, dass diese These richtig ist. Ein solidarisch orientiertes Gesundheitssystem, dessen Finanzierung überwiegend Arbeitnehmern und Arbeitgebern obliegt, darf nicht dem unbegrenzten Renditestreben kommerzieller Unternehmen ausgesetzt werden. Aufgrund ihrer Gemeinwohlorientierung erscheint es plausibel, dass neben anderen öffentlichen Institutionen – hierzu zähle ich auch die gesetzlichen Krankenkassen – kommunale Versorgungsunternehmen durch-aus (Mit-)Träger einer solchen Managementgesellschaft sein können. Ist die kommunale Trägerschaft von Kliniken zukunftsfähig?

Ich beantworte diese Frage mit einem klaren Ja. Die Orientierung am Gemeinwohl, an einer niedrigschwellig zugänglichen Versorgung ist – gerade auch in problematischen Bereichen und Regionen – aktueller denn je. Veränderungen wird es geben, nicht alle heute existierenden Kliniken in kommunaler Trägerschaft werden als stationäre Versorger überleben. Neue Rollen zum Beispiel als ambulant orientierte Gesundheitszentren sind für diese vorstellbar und geben Perspektive. Auf der anderen Seite werden sich leistungsfähige regionale und überregionale Kliniknetzwerke herausbilden, die den kommunalen Gedanken fortentwickeln und gerade auch dort tätig werden, wo rein marktwirtschaftliche Grundsätze nicht ausreichend greifen.

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